摘要 目的 探討血清神經元特異性烯醇酶（NSE）和急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分對心肺復蘇后腦損傷預后預測的價值。 方法 回顧性分析2014年12月至2016年12月就診我院行心肺復蘇患者47例，根據腦功能分級進行分組，其中預后不良組28例，預后良好組19例，選取健康體檢者25例作為對照組，比較三組的NSE與APACHEⅡ評分，NSE和APACHEⅡ評分分界值由受試者工作曲線（ROC）確定。 結果 NSE水平由高到低分別為預后不良組、預后良好組和健康對照組，且組間差異均有統計學意義（P＜0.05）；APACHEⅡ評分由高到低分別為預后不良組、預后良好組和健康對照組，且組間差異均有統計學意義（P＜0.05）。NSE水平與APACHEⅡ評分呈正相關（r=0.846，P＜0.05）；ROC曲線顯示NSE和APACHEⅡ評分最佳臨界值分別為25.05 ug/L和17.65。 結論 NSE水平和APACHEⅡ評分呈正相關，且兩者水平越高，腦損傷程度越重。NSE水平和APACHEⅡ評分在評估心臟停搏CPR后患者腦損傷預后具有重要意義。
關鍵詞：血清神經元特異性烯醇酶；APACHEⅡ評分；心肺復蘇；腦損傷；預后
2017年國家衛生計劃衛生委員會下發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》中突出強調“四個創新”，即理論創新、制度創新、管理創新和技術創新。臨床工作中要求醫務人員通過技術創新等方式迎接新時代的改革。心臟停搏發生率每年約為(36～128)人/10萬，其中86％ 的患者得到心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)，17％ ～49％ 的患者自主循環恢復，但仍然有80％ 患者處于昏迷狀態[1,2]，主要原因為急性缺血缺氧性腦損傷。一項來自歐美的大型前瞻性研究顯示，心跳驟停后行CPR第1天存活率僅為50%，出院后存活率低至25%[3]。重度腦損傷會導致嚴重神經功能缺損、持續性低反應狀態或植物狀態，甚至死亡(包括腦死亡)，對社會家庭和醫療資源造成巨大的壓力[4]。如何把握《規劃》理念，通過技術創新，在臨床上實現簡便、快捷、準確評估CPR后腦功能預后具有重要的意義。筆者通過檢測血清神經元特異性烯醇酶（NSE）和APACHEⅡ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）評分，為臨床評估CPR后腦功能情況提供參考。
1 資料與方法
1.1 病例資料 選擇2014年12月至2016年12月就診我院因溺水、電擊行CPR后自主循環恢復的患者。排除因顱腦外傷或中樞神經系統疾病引起的心跳驟停、年齡＜18歲或腫瘤晚期患者。
1.2 分組標準和一般資料 共47例患者納入研究，其中男性31例，女性16例，年齡范圍21-56歲。按照患者腦功能分級（cerebral performance category, CPC）[5]分為預后良好組和預后不良組，預后良好組定義為：腦功能分級1-2級，雖然有輕度神經障礙，但生活基本能自理；預后不良組定義為：腦功能3-5級，患者死亡或呈植物狀態、意識好轉但生活不能自理。其中預后良好組其中預后良好組19例，男性13例、女性6例，平均年齡49.26±12.47歲，CPR后自主循環恢復至入院時間為46.74±19.82min；預后不良組28例，男性18例，女性10例，平均年齡50.26±11.23歲，CPR后自主循環恢復至入院時間為47.52±17.28min；
選取20例健康體檢患者作為對照組，其中男13例、女性7例，平均年齡48.82±12.67歲。3組研究對象在性別、年齡比較，無統計學差異（P＞0.05）；同時預后良好組和預后不良組在CPR后自主循環恢復至入院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 檢測方法及評價 記錄納入研究對象的相關資料及實驗室指標，包括生命體征、肝腎功能、動脈血氣等，并進行APACHEⅡ評分[6]。所有患者在自主循環恢復后24h內采集外周血3ml,靜脈血采集后靜置30min，室溫條件下離心機4000r/min離心20min，取上清液。采用電化學發光法檢測NSE水平，試劑來自美國BD公司，按照試劑盒說明書進行嚴格操作。APACHEⅡ評分測定：取研究對象入院后24h內各項指標的最差值作為子變量，用APACHEⅡ評分系統計算各個研究對象的APACHEⅡ分值。
1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計。計量資料以均數±標準差表示，組間均數比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。NSE和APACHEⅡ最佳診斷值運用受時間依賴受試者工作曲線（receiver operating characteristic, ROC）進行分析預測，計算其敏感度和特異性。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 研究對象入院時NSE水平和APACHEⅡ評分比較 NSE水平由高到低分別為預后不良組、預后良好組和健康對照組，且組間差異均有統計學意義（P＜0.05）；APACHEⅡ評分由高到低分別為預后不良組、預后良好組和健康對照組，且組間差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。
表1 研究對象入院時NSE水平和APACHEⅡ評分比較
| 組別 | 例數 | NSE水平(ug/L) | APACHEⅡ評分 |
| 預后良好組 | 19 | 22.78±8.46* | 17.96±9.42* |
| 預后不良組 | 28 | 38.62±11.94*# | 26.44±12.63*# |
| 健康對照組 | 20 | 4.37±2.11# | 2.26±1.83# |
2.2 NSE水平與APACHEⅡ評分的相關性 心臟停搏CPR后患者的NSE水平與APACHEⅡ評分呈正相關（r=0.846，P＜0.05）
2.3 NSE水平和APACHEⅡ評分的ROC曲線分析 ROC曲線顯示心臟停搏CPR后患者NSE曲線下面積為0.954，最佳臨界值為25.05 ug/L；APACHEⅡ評分的曲線下面積為0.859，最佳臨界值為17.65。見圖1。
A:
B: 
圖1 A為 NSE的ROC曲線； B為APACHEⅡ評分的ROC曲線
討論
2016年衛計委提出要持續深化基層綜合改革，加強基層醫療衛生機構內涵建設的理念。目前評估腦損傷程度主要依靠臨床查體、影像學檢查、經顱多普勒檢查、神經電生理檢查等，但由于各項檢查均存在確定，需聯合檢測以提高準確性，此外，受檢查條件限制及昏迷患者意識障礙等影響，臨床廣泛開展難度大，在基層醫院這些問題尤為突出，尋找簡便有效的評估手段，在加強基層醫療衛生機構內涵建設方面尤為重要。心臟停搏CPR后缺血缺氧性腦損傷，自主循環建立后，腦組織容易引起缺血性再灌注，產生一系列病理生理反應，包括鈣平衡失調、腦組織中氨基酸含量失穩態、能量障礙、激活凋亡基因等[7-10]，進一步加重腦組織的損傷。APACHEⅡ評分系統目前普遍使用于危重癥患者病情嚴重程度的評估，同時對預后的評估也具有一定價值，廣泛運用于臨床工作中[11,12]。國內外的研究證實，血清中NSE水平同腦脊液NSE濃度呈正相關，與急性腦損傷程度呈相關，可作為判斷腦損傷程度和評估預后的靈敏指標[13,14]，也是神經元損傷的特異性標志之一[15]。
本研究中發現心臟停搏CPR后患者的NSE水平明顯高于健康體檢正常人，進一步證實，NSE在正常情況下是一種理化性質相對穩定的酸性蛋白酶，在外周血清中的含量低下，大量存在中樞神經系統的神經元和神經細胞內。當腦組織受損的時候，NSE可以細胞內漏出進入腦脊液和血循環中，使外周血的NSE水平明顯提高[16]。預后不良組的NSE水平顯著高于預后良好組，可能與NSE不易于細胞內的肌動蛋白結合，腦組織損傷越嚴重，神經元中NSE透過受損的血腦屏障進入血漿中數量越多有關，是否與血腦屏障通透性增高有關，尚需進一步研究。進一步證實NSE水平可反映腦組織的損傷及受損程度，其升高水平與腦組織損傷程度呈正比關系[17]，這一結論與Deonna[18]等的研究相一致。另外，我們研究發現心臟停搏CPR后患者的APACHEⅡ評分明顯高于健康體檢正常人，間接證實該評分系統的臨床有效性。除此之外，評分與腦損傷程度呈正比關系。但是否隨著治療時間延長，對多個時間節點的檢測，能否更加全面評估心臟停搏CPR后患者的病情和對預后的評估，還需延長隨訪時間，擴大樣本量，并增加監測點來證實。
心臟停搏CPR后患者的病情十分復雜，我們研究發現對NSE和APACHEⅡ評分最佳臨界值分別為25.05 ug/L和17.65。與既往的研究結論不一致[19-20]，可能與研究單位的檢驗方法、樣本量、腦損傷的程度、研究對象的一般特性、血腦屏障的通透性等相關。雖然血漿滲透壓等新的生物指標在對腦損傷預后評估中的作用日益凸顯[21]，但隨著病情的惡化或者轉歸，單用一種實驗室指標或者評分系統很難全面評估患者的各項機體功能、預后等。如何將各種評估手段聯合應用，彌補各自的不足，將是研究的努力方向。
由于各種因素限制，本研究存在諸多不足，需進一步改進。研究病例數偏少，樣本量的缺失可能會對結果造成偏倚；隨訪觀察時間偏短，研究設計的檢測評估點偏少，無法對腦損傷的動態變化進一步評估；研究中僅對血清學指標和一項評分系統進行評估腦損傷的預后，研究較片面，且對認知狀態的評估尚缺失。本研究中，NSE水平和APACHEⅡ評分呈正相關，且兩者水平越高，腦損傷程度越重。NSE水平和APACHEⅡ評分在評估心臟停搏CPR后患者腦損傷預后具有重要意義。
參考文獻
[1] Guilbert JJ. The world health report 2002： reducing risks and promoting healthy life[J]. Educ Health(Abingdon),2003,16:230.
[2] International liaison committee on resuscitation. 2005 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations[J]. Circulation,2005,112(1):1-8.
[3]Meaney PA, Nadkarni VM, KernKB, et al. Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiac arrest[J]. Crit Care Med,2010,38(1):101-108.
[4]Madl C, Holzer M. Brain function after resuscitation from cardiac arrest.Cur Opin Crit Care, 2004,10:213-217.
[5] Raina KD, Calaway C, Ritenberger JC, et al. Neurological and functional status following cardiac arrest: method and tool utility[J]. Resuscitation,2008,79 (2):249-256.
[6] Agarwal N, Malviya NK, Gupta N, et al. Triple tube drainage for “difficult” gastroduodenal perforations: A prospective study[J]. World J Gastrointest Surg 2017,27,9(1):19-24.
[7] Guo ZH, Li F, Wang WZ. The mechanisms of brain ischemic insult and potential protective interventions. Neurosci Bull,2009,25:139-152.
[8] Chao XD, Fei F, Fei Z. The role of excitatory amino acid transporters in cerebral ischemia. Neurochem Res,2010,35,1224-1230.
[9] Nakase T, Yoshioka S, Suzuki A. Free radical scavenger, edaravone, reduces the lesion size of lacunar infarction in human brain ischemic stroke. BMC Neurol,2011,11:39.
[10] Caso JR, Moro MA, Lorenzo P, et al. Involvement of il - 1 beta in acute stress-induced worsening of cerebral ischaemia in rats. Eur Neuropsychopharmaco,2007,17:600-607.
[11] Lee KJ, Kim HM, Choi JS, et al. Comparison of predictive systems in severe acute pancreatitis according to the Revised Atlanta Classification [J]. Pancreas,2016,45(1):46-50.
[12] Al Tehewy M, El Houssinie M, El Ezz NA, et al. Developing severity adjusted quality measures for intensive care units[J]. Int J Health Care Qual Assur,2010,23(3):277-286.
[13] Meric E, Gunduz A, Turedi S, et al. The prognostic value of neuron-specific enolase in head trauma patients [J]. J Emerg Med,2010,38(3):297-301.
[14] Dalal I, Tzhhori S. Cytokine profile in celebrospinal fluid in children with epidemic encephalitis B [J]. Pediatr Neurol,2010,38(3):312-317.
[15] Gonzalez-Quevedo A, Garcia SG, Concepcion OF, et al. Incresed serum -100b and neuron specific enolase - potential markers of early nervous system involvement in essential hypertension. Clin Biochem,2011,44:154-159.
[16] Chin W, Jacoby L, Simon O, et al. Hyperbaric programs in the United States: Locations and capabilities of treating decompression sickness, arterial gas embolism, and acute carbon monoxide poisoning: survey results[J. Undersea Hyperb Med,2016,43(1):29-43.
[17] Bohmer AE, Oses JP, Schmidt AP, et al. Neuron specific enolase, S100B, and glial fibrillary acidic protein levels as outcome predictors in patients with severe traumatic brain injury[J]. Neurosurgery,2011,68(6):1624-1623.
[18] Deonna T. Febrile seizures and behavioural and cognitive outcomes in preschool children: an old issue revisited[J]. Dev Med Child Neurol,2012,54(11):969-975.
[19] 李乾鋒, 張迪, 陳曉斌等. 血漿滲透壓和APACHEⅡ評分對心肺復蘇后患者腦損傷的評估[J]. 醫學研究雜志,2015,44(12):139-141.
[20] 吳熾勇, 吳浩峰, 張麗華. 血清神經元特異性烯醇化酶對危重患者腦損傷預后評估的臨床價值[J]. 中國現代醫生,2014,52(30):18-21.
[21] Güne H, Ekmeki A, Uslu AU, et al. Plasma osmolality predicts mortality in patients with heart failure [J]. Journal of the American College of Cardiology,2013,62(18) : C18